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La Decompressione Discale Laser Percutanea (PLDD) viene spesso presentata come un’alternativa mini-invasiva alla chirurgia per l’ernia del disco lombare. Un trial randomizzato controllato multicentrico olandese ha valutato se una strategia “PLDD-first” (con intervento chirurgico solo se necessario) potesse offrire risultati comparabili alla microdiscectomia convenzionale in pazienti con sciatica già candidati alla chirurgia.

Studio in sintesi

• Disegno: trial randomizzato, prospettico, di non inferiorità (intention-to-treat).
• Setting: più ospedali nei Paesi Bassi.
• Popolazione: adulti con sciatica persistente dovuta a ernia discale lombare, eleggibili per chirurgia.
• Confronto principale: strategia PLDD vs strategia chirurgia convenzionale.

Chi è stato incluso

I pazienti erano eleggibili se avevano 18–70 anni, sciatica refrattaria alla terapia conservativa da oltre 6–8 settimane, ernia discale confermata da RM al livello corrispondente, e un frammento erniato inferiore a un terzo del canale spinale.

Cosa è stato confrontato

• Strategia PLDD: decompressione discale laser percutanea guidata da TC in anestesia locale, seguita da chirurgia solo se i sintomi persistevano o l’effetto era insufficiente.
• Strategia chirurgica convenzionale: discectomia (open o assistita da microscopio) in anestesia generale o spinale.

Esiti valutati

L’esito principale di efficacia era la disabilità funzionale misurata con il Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) per la sciatica. Gli esiti secondari includevano dolore a gamba e schiena (VAS), recupero percepito (scala di Likert), complicanze e necessità di ulteriori interventi durante il follow-up.

Risultati principali

1) Disabilità a 8 settimane e 1 anno: la strategia PLDD non è risultata inferiore

L’endpoint primario (RDQ) ha dimostrato la non inferiorità della strategia PLDD rispetto alla chirurgia convenzionale sia a 8 settimane sia a 52 settimane. In termini pratici, quando la PLDD veniva utilizzata come primo passo e la chirurgia era riservata ai pazienti che ne avevano ancora bisogno, gli esiti di disabilità a 1 anno risultavano comparabili.

2) Velocità di recupero: a favore della chirurgia convenzionale

Nonostante gli esiti finali a 1 anno fossero simili, lo studio ha evidenziato un recupero più rapido nel gruppo di chirurgia convenzionale. Ciò suggerisce che l’intervento tendeva a determinare una risoluzione dei sintomi più precoce.

3) Chirurgia aggiuntiva più frequente dopo PLDD

Il principale “trade-off” dell’approccio PLDD-first era una maggiore probabilità di necessitare di un intervento successivo entro il primo anno. Nello studio, 24 pazienti (44%) nel braccio PLDD hanno eseguito un ulteriore intervento, rispetto a 9 pazienti (16%) che hanno richiesto reintervento nel braccio chirurgico.

Illustrazione dell’ernia discale e del percorso dell’ago. Per essere eleggibili allo studio, le dimensioni dell’ernia discale dovevano essere inferiori a un terzo del canale spinale.
L’ago viene posizionato centralmente nel nucleo polposo con approccio posterolaterale per il trattamento di decompressione discale laser percutanea.

Sicurezza e aspetti tecnici

Entrambe le strategie hanno mostrato tassi relativamente bassi di eventi avversi gravi. Lo studio non ha riportato deficit permanenti. Nel gruppo chirurgico, il tasso di complicanze era 11% e includeva eventi come lacerazione durale/fuga di liquor e lesione transitoria della radice nervosa. Nel gruppo PLDD, il tasso di complicanze era 5%, principalmente lesione transitoria della radice nervosa; tuttavia si è verificato un fallimento tecnico della PLDD nel 9% dei casi (più spesso per impossibilità di raggiungere lo spazio discale).

A. Curva dei punteggi medi (± errore standard [SE]) del Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). I grafici rappresentano l’andamento dei punteggi nelle prime 52 settimane dopo la randomizzazione. Nei Grafici 1 e 2, il punteggio minimo è 0 mm e il massimo 100 mm. Il Grafico 3 mostra l’RDQ con punteggi da 0 a 23. Punteggi più elevati indicano una condizione clinica peggiore. B. Curva dei punteggi medi (±SE) della scala analogica visiva (VAS) per il dolore alla gamba. C. Curva dei punteggi medi (±SE) della VAS per il dolore alla schiena. D. Curve inverse di Kaplan-Meier dell’incidenza cumulativa di recupero basate su una scala di Likert a 7 punti dicotomizzata. L’hazard ratio stimato con il modello di Cox era 0,64 (IC 95% 0,42–0,97). PLDD: percutaneous laser disc decompression; CI: confidence interval; OR: odds ratio.

Cosa significa per i pazienti

• Se la priorità è un primo passo mini-invasivo (anestesia locale, regime ambulatoriale), una strategia PLDD-first può essere ragionevole per ernie selezionate con criteri accurati.
• Se la priorità è un recupero più rapido e una minore probabilità di necessitare di un secondo intervento, la chirurgia convenzionale può essere la strada più lineare.
• L’approccio PLDD-first può comunque portare a buoni risultati a 1 anno, ma bisogna accettare una probabilità più alta di ricorrere successivamente alla chirurgia se i sintomi non migliorano a sufficienza.

Riferimento

Brouwer PA et al. The Spine Journal 15 (2015) 857–865. “Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy in sciatica: a randomized controlled trial.”