Introduzione

La microdiscectomia è la procedura chirurgica eseguita più frequentemente nei pazienti con sciatica causata da ernia del disco lombare. Questo approccio chirurgico “open” mira a rimuovere il frammento discale erniato responsabile della compressione della radice nervosa.

Un altro modo indiretto per decomprimere la radice nervosa compromessa consiste nel ridurre la pressione all’interno del disco intervertebrale mediante la rimozione del materiale discale erniato. Diverse tecniche percutanee si basano su questo principio, tra cui la decompressione laser percutanea del disco (PLDD). Una caratteristica interessante della PLDD è la sua natura mini-invasiva e non chirurgica.

In uno studio clinico randomizzato, abbiamo confrontato la PLDD con la microdiscectomia convenzionale in un sottogruppo di pazienti. Lo studio ha mostrato che una strategia di PLDD—seguita da chirurgia quando necessario—nei pazienti con sciatica dovuta a ernia discale lombo-sacrale non era inferiore alla chirurgia open a 1 anno, a fronte di tassi più elevati di ritrattamento e di un tempo di recupero più lungo.

La PLDD è associata a costi sanitari inferiori nel breve termine rispetto alla chirurgia convenzionale, poiché non richiede ricovero né anestesia generale. Ad oggi non sono state condotte valutazioni economiche che confrontino PLDD e chirurgia; pertanto, la costo-efficacia della PLDD deve ancora essere definita.

Abbiamo condotto un’analisi di costo-utilità del nostro studio randomizzato controllato, confrontando i QALY osservati a 1 anno con i costi sociali osservati a 1 anno, per determinare se una strategia basata sulla PLDD possa raggiungere una costo-efficacia favorevole rispetto a un approccio chirurgico diretto.

Metodi

Pazienti con sciatica dovuta a compressione della radice nervosa causata da ernia del disco lombare hanno partecipato a uno studio randomizzato controllato multicentrico che confrontava microdiscectomia convenzionale e PLDD. I Comitati Etici (Institutional Review Boards) degli ospedali partecipanti hanno approvato il protocollo di ricerca e i partecipanti hanno fornito consenso informato scritto.

È stata scelta una dimensione campionaria totale di 110 pazienti, sulla base dell’equivalenza di efficacia sul Roland Disability Questionnaire for Sciatica (RDQ) tra microdiscectomia e PLDD. Tra gennaio 2005 e settembre 2007 sono stati arruolati 115 pazienti e 112 sono stati analizzati (55 assegnati a PLDD e 57 alla chirurgia). Tre pazienti sono stati esclusi dopo la randomizzazione: due hanno ritirato il consenso prima del trattamento e uno è stato escluso prima del trattamento per violazione del protocollo. I due gruppi erano comparabili per caratteristiche basali.

Pazienti e trattamento

Erano eleggibili pazienti di età compresa tra 18 e 70 anni con ernia discale confermata radiologicamente e sindrome radicolare lombo-sacrale corrispondente da oltre 6–8 settimane. Il frammento erniato doveva essere inferiore a un terzo del canale spinale. Sono stati esclusi pazienti con sindrome della cauda equina, precedente chirurgia spinale allo stesso livello discale, spondilolistesi, stenosi spinale ossea, gravidanza, gravi patologie somatiche o psichiatriche, conoscenza inadeguata della lingua olandese o emigrazione programmata entro 1 anno dall’inclusione.

I dettagli del trattamento sono riportati altrove. In breve, la microdiscectomia è stata eseguita con approccio ipsilaterale, retrazione dei muscoli paravertebrali in linea mediana e rimozione dell’ernia discale tramite approccio transflavale, senza o con minima rimozione ossea. L’intervento veniva concluso quando la decompressione della radice nervosa risultava evidente e i frammenti discali mobili erano stati rimossi.

Nella PLDD, l’energia laser viene erogata tramite una fibra ottica fatta passare attraverso un ago da 18G posizionato nel nucleo polposo mediante approccio posterolaterale. A differenza di altre procedure chirurgiche mini-invasive, questo trattamento viene eseguito in anestesia locale e non richiede un anestesista. Come risultato della decompressione laser—che riduce il contenuto d’acqua del nucleo polposo per vaporizzazione—l’ernia discale si riduce, con conseguente diminuzione della compressione della radice nervosa.

Utilità e QALY

Le utilità rappresentano la valutazione della qualità di vita dei pazienti, ancorata a 0 (equivalente alla morte) e 1 (salute perfetta). I pazienti hanno descritto la loro qualità di vita mediante il sistema di classificazione EuroQol (EQ-5D), dal quale abbiamo calcolato le utilità per gli Stati Uniti (US) e per i Paesi Bassi (NL). Analogamente, i pazienti hanno riportato la qualità di vita tramite lo Short Form Health Survey a 36 item (SF-36), dal quale abbiamo calcolato le utilità SF-6D. Sia EQ-5D sia SF-6D forniscono una valutazione di tipo “societario”, preferibile nelle valutazioni economiche in prospettiva sociale.

Inoltre, abbiamo ottenuto valutazioni riportate direttamente dai pazienti tramite una scala analogica visiva (VAS) da 0 (peggiore salute immaginabile) a 100 (salute perfetta). Abbiamo trasformato i valori in una scala di utilità utilizzando la trasformazione di potenza: 1 − [1 − (VAS/100)].

Le misurazioni EQ-5D e VAS sono state raccolte al momento della randomizzazione e a 3, 4, 6, 8, 12, 26, 38 e 52 settimane dopo la randomizzazione. Le misurazioni SF-36 sono state raccolte meno frequentemente: alla randomizzazione e a 4, 8, 26 e 52 settimane. Per EQ-5D, SF-36 e VAS, rispettivamente, risultavano mancanti il 5%, il 9% e il 6% degli item. Dall’area sotto le curve di utilità abbiamo calcolato l’utilità media per ciascun trimestre successivo alla randomizzazione e per l’intero anno (QALY).

Costi

Abbiamo stimato i costi in prospettiva sociale durante 1 anno di follow-up. Poiché l’orizzonte temporale era di 1 anno, i costi non sono stati scontati. I costi sono stati convertiti ai livelli di prezzo del 2010 utilizzando l’indice generale dei prezzi al consumo olandese.

Mediante diari dei costi, i pazienti hanno riportato ricoveri ospedalieri, visite (specialisti, medico di medicina generale, fisioterapia e assistenza sanitaria alternativa), assistenza domiciliare, aiuto domestico retribuito, assistenza informale, farmaci e ausili, spese “out-of-pocket” dovute alla sciatica e ore di assenza dal lavoro.

Nei controlli a 4, 8, 26 e 52 settimane dopo la randomizzazione, l’infermiere di ricerca ha revisionato il diario con il paziente. A tali intervalli, risultavano mancanti rispettivamente il 2%, il 2%, il 3% e il 7% dei diari.

I costi integrali della chirurgia sono stati basati sui prezzi di costo degli ospedali partecipanti. Il costo della chirurgia è stato stimato in €2.428, esclusa la degenza. I costi integrali della PLDD sono stati stimati in €868 sulla base di un’analisi “micro-cost” di costi diretti e indiretti di personale, attrezzature, materiali e costi generali.

Per trattamenti programmati e annullati all’ultimo momento (ad esempio per miglioramento del paziente), sono stati inclusi i costi di personale e attrezzature e i costi generali (poiché non poteva essere programmato un altro intervento), ma non i costi dei materiali di consumo.

Per le altre prestazioni sanitarie, abbiamo utilizzato prezzi standard olandesi progettati per rappresentare costi sociali e standardizzare le valutazioni economiche. I costi sanitari sono riportati includendo anche costi di tempo e di trasporto sostenuti dai pazienti.

Abbiamo valorizzato le ore di assenza dal lavoro e le ore lavorate in meno in caso di riduzione dell’orario durante il follow-up di 1 anno secondo il metodo dei “friction costs” con periodo di frizione di 22 settimane, utilizzando costi standard di produttività pari a €34/ora per le donne e €43/ora per gli uomini.

Analisi

Tutte le analisi hanno seguito il principio “intention-to-treat”. Le analisi statistiche sono state condotte con Stata versione 9.2 (StataCorp, College Station, TX, USA).

Per ridurre il possibile bias dovuto a dati mancanti, abbiamo utilizzato imputazione multipla mediante “chained equations” con cinque iterazioni per il modello di regressione a cambiamento (“switching regression”). Per ciascuna misura di utilità o di costo mancante, è stato utilizzato un modello di regressione per l’imputazione che includeva età, sesso, indice di massa corporea, gruppo di randomizzazione, disabilità funzionale (RDQ), VAS per dolore a gamba e schiena, durata dei sintomi e tutte le altre misure di utilità e di costo in tutti gli altri timepoint.

Le differenze tra gruppi in QALY e costi sono state analizzate con t-test di Student per varianze diseguali. L’analisi principale di costo-utilità ha confrontato i costi sociali a 1 anno con i QALY a 1 anno basati su EQ-5D US. Le analisi di sensibilità hanno variato la misura di utilità (EQ-5D NL, SF-6D o VAS) e la prospettiva (sociale o sanitaria).

Una strategia è considerata costo-efficace rispetto a un’alternativa se presenta un beneficio netto medio superiore (disponibilità a pagare × QALY − costi). Sono state costruite curve di accettabilità in cui l’asse y rappresenta la probabilità che la PLDD sia costo-efficace rispetto alla microdiscectomia convenzionale. Il valore 0,5 rappresenta l’uguaglianza in costo-efficacia tra i due trattamenti.

Risultati

Utilità e QALY

Secondo l’EQ-5D, la valutazione della qualità di vita per la PLDD a 2 settimane dalla randomizzazione era migliore rispetto alla chirurgia. Tuttavia, successivamente le misure di utilità sono risultate costantemente peggiori per la PLDD rispetto alla chirurgia.

La VAS e la SF-6D hanno mostrato andamenti simili, sebbene secondo la SF-6D la qualità di vita dei pazienti PLDD fosse migliore fino a 8 settimane dalla randomizzazione, mentre secondo la VAS la qualità di vita dei pazienti PLDD risultava migliore solo a 8 settimane.

Figura 1. Curve di accettabilità della costo-efficacia per PLDD rispetto alla microdiscectomia convenzionale
EQ-5D: questionario EuroQol a cinque dimensioni; NL: Paesi Bassi; PLDD: decompressione laser percutanea del disco; QALY: quality-adjusted life year; US: Stati Uniti


Figura 2. Utilità (con intervalli di confidenza) secondo EQ-5D US, EQ-5D NL, SF-6D e VAS
CD: discectomia convenzionale; EQ-5D: questionario EuroQol a cinque dimensioni; NL: Paesi Bassi; PLDD: decompressione laser percutanea del disco; SF-36: Short Form Health Survey a 36 item; US: Stati Uniti; VAS: scala analogica visiva.

Le utilità in tutti e quattro i trimestri e secondo tutte le misure sono risultate costantemente meno favorevoli dopo PLDD, ad eccezione del primo trimestre secondo SF-6D (Tabella 1). La differenza maggiore nelle utilità è stata osservata nel secondo trimestre: 0,103 secondo l’EQ-5D NL (IC 95% 0,016–0,189). I QALY nell’intero follow-up di 1 anno, misurati con la VAS, erano significativamente inferiori nei pazienti PLDD (p = 0,02).

Costi sanitari

I costi medi del trattamento iniziale con PLDD erano inferiori di €2.751 (IC 95% €2.414–€3.088) rispetto ai costi medi della chirurgia, inclusa una degenza ospedaliera iniziale media di 3,0 giorni (Tabella 2). Parte di questa differenza è stata compensata da un tasso più elevato di reinterventi (44% per PLDD vs 16% per discectomia convenzionale). Di conseguenza, i costi per paziente dei reinterventi risultavano significativamente più elevati nei pazienti PLDD (differenza media €1.643, IC 95% €780–€2.506).

Nel primo anno, i costi sanitari totali per la PLDD erano significativamente inferiori rispetto alla microdiscectomia convenzionale, con una differenza di €1.771 (€303–€3.238) per paziente.

Costi sociali

I costi totali non sanitari dopo PLDD erano inferiori rispetto alla microdiscectomia convenzionale, con una differenza non significativa di €609 (−€3.840 a €5.058). La differenza nei costi sociali totali era di €2.379 (−€2.860 a €7.618) per paziente, a favore della PLDD ma in modo non significativo.

Analisi di costo-utilità

La combinazione di costi sociali inferiori e risultati QALY meno favorevoli fa sì che la probabilità che la PLDD sia costo-efficace rispetto alla chirurgia dipenda dalla disponibilità a pagare: per valori bassi la PLDD è più probabilmente costo-efficace, mentre per valori più elevati (tra €30.000 e €70.000) la microdiscectomia convenzionale diventa più favorevole.

Nell’analisi principale (EQ-5D US, prospettiva sociale), la PLDD risultava più probabilmente costo-efficace della chirurgia per una disponibilità a pagare di €70.000 per QALY o inferiore. In prospettiva sanitaria, la PLDD era più probabilmente costo-efficace per una disponibilità a pagare di €50.000 o inferiore. Secondo l’EQ-5D NL, la PLDD risultava preferibile per disponibilità a pagare inferiori a €40.000 e €30.000, rispettivamente per la prospettiva sociale e sanitaria.

Discussione

Sebbene, per valori più elevati della disponibilità a pagare, la chirurgia risulti più probabilmente costo-efficace, le curve di accettabilità di questo studio randomizzato mostrano che, per valori bassi della disponibilità a pagare, la PLDD è più probabilmente costo-efficace. Ai valori soglia internazionalmente utilizzati per la disponibilità a pagare per QALY, non emerge una preferenza netta tra i due metodi in prospettiva sociale; in tal caso, la scelta terapeutica può basarsi sulla preferenza del paziente.

Ciò rende la PLDD una valida opzione non chirurgica per pazienti con sciatica dovuta a ernie discali piccole e contenute, che desiderano posticipare la decisione chirurgica.

I risultati EQ-5D e SF-6D hanno mostrato utilità meno favorevoli per la PLDD rispetto alla chirurgia convenzionale (in particolare nel secondo trimestre), ma nell’arco dell’anno la differenza in QALY non era significativa. Ciò è risultato in accordo con il Roland Disability Questionnaire, che non mostrava differenze significative a 1 anno. Anche il recupero percepito e i punteggi VAS per dolore a gamba e schiena a 52 settimane non differivano in modo significativo. Tuttavia, nel primo anno è stata osservata una differenza significativa nel miglioramento del punteggio VAS per il dolore alla gamba e nella velocità di recupero, a favore della microdiscectomia convenzionale. I minori costi attesi della PLDD sono stati confermati: i costi medi del trattamento PLDD erano inferiori di €2.751 rispetto alla microdiscectomia. Anche se il tasso di reintervento era considerevolmente più elevato nel gruppo PLDD (44% vs 16%), i costi sanitari totali dopo PLDD rimanevano significativamente inferiori, con una differenza di €1.771 per paziente.

Inoltre, i costi non sanitari erano inferiori nei pazienti PLDD rispetto a quelli sottoposti a chirurgia, principalmente per una minore assenza dal lavoro nel primo trimestre, sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa. In totale ciò ha determinato una differenza non significativa dei costi sociali di €2.379 per paziente a favore del gruppo PLDD. Le curve di accettabilità mostrano che, se la società è disposta a pagare un prezzo basso per un QALY, la PLDD è più probabilmente costo-efficace (valore > 0,5 in Figura 1). Per valori più elevati della disponibilità a pagare, tra €30.000 e €70.000, questa probabilità scende sotto il 50% (valore < 0,5 in Figura 1), e la microdiscectomia convenzionale diventa più probabilmente costo-efficace. I valori soglia internazionalmente accettati per QALY (ad esempio €40.000 nei Paesi Bassi e US$50.000 negli Stati Uniti) rientrano in tale intervallo, suggerendo che, dal punto di vista economico, non vi sia una preferenza netta tra PLDD e chirurgia convenzionale.

Questo studio presenta diverse limitazioni. In primo luogo, i pazienti erano a conoscenza del gruppo di randomizzazione, pertanto le utilità e i costi riportati potrebbero essere stati influenzati dalla preferenza terapeutica. In secondo luogo, la durata della valutazione economica era limitata a 1 anno; tuttavia, le differenze di utilità e costi tra i gruppi si riducevano nell’ultimo trimestre, indicando che gli effetti principali rientrano nel periodo di 1 anno. In terzo luogo, un limite importante è che le ernie di dimensioni maggiori sono state randomizzate in uno studio parallelo e in questo studio PLDD sono stati inclusi solo pazienti con ernie più piccole e di durata maggiore. Infine, l’analisi è stata condotta in un contesto olandese e potrebbe non essere rappresentativa di altri contesti: con percentuali di reintervento più basse o degenze più brevi per la microdiscectomia, o con costi PLDD più elevati, la microdiscectomia potrebbe diventare preferibile, e viceversa.

In conclusione, una strategia che utilizzi la PLDD come trattamento primario della sciatica, seguita da chirurgia quando necessario, sembra rappresentare un’innovazione economicamente neutra per ernie discali di piccole dimensioni. Ciò rende la PLDD un’interessante opzione non chirurgica per i pazienti che desiderano posticipare la decisione chirurgica. È auspicabile uno studio che confronti la PLDD, come intervento mini-invasivo, con una strategia conservativa di “vigile attesa”, includendo anche pazienti con ernie discali di dimensioni maggiori.

Riferimento

INR Interventional Neuroradiology (2017), Vol. 23(5), 538–545